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买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

 

大家好,我是喵叔。

前两天吉林电视台有个很火的的短视频在抖音以及多个自媒体渠道掀起了轩然大波,一个客户投保了新华保险家的“健康无忧C1”,保额10万,附加了住院无忧医疗险以及特定心脑血管疾病险,刚满2年便在今年6月发现腹部有包块而去医院做检查,检查发现是“畸胎瘤”,建议左侧卵巢直接切除,属于“恶性肿瘤癌”。

买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

 

这位女士一看是“癌症”,就前往新华保险公司想要理赔,却因为“不构成理赔条件”而被拒赔,甚至她去医院找了主治医师出具了“情况说明”,证明自己的这个是明确的“癌症”。

买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

 

可是保险公司依然说没有达到理赔标准而拒赔,这位女士气不过,就找了当地的民生类节目一起想要去讨个说法,没想到理赔专员的答复更让人气愤,专员认为自己专业度不够,所以没法答复,为什么“不太够”。

买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

 

事情在这里就卡住了,女士想要理赔,保险公司说不够标准,对接的理赔专员说自己不够专业,也没法解答,看节目的观众难免产生“保险都是骗人的”的想法。这个视频喵叔看了也是很尴尬,看着保险的名声稍微恢复一点,为什么老有这么多猪队友来反向助攻呢?

这个女士的“癌症”到底是个啥,“够不够”理赔,新华保险的“拒赔”是否合理呢,今天喵叔想帮“猪队友”说说话。

关于新华健康无忧C1这款产品不用细说,就是一款重疾险,保额10万,重疾病种第一个便是“恶性肿瘤”,就是我们常说的“癌症”,这个定义标准全行业统一,喵叔截了个图:

买了新华保险患了“癌症”,医生出具“情况说明”仍被拒赔,凭什么?

 

先注意一下我圈的那个ICD-10

说说恶性肿瘤的定义,其实很简单,就是经过病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

再看看喵叔最上面截的图,如果看不太清楚的话,喵叔给翻译出来了:1. 主要诊断为左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤(局部甲状腺肿类癌(疾病编码D39.101);2. 其他诊断为右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤(疾病编码R19.002)以及 左侧输卵管炎症(疾病编码N70.904)。

先来解释一下ICD-10是个什么玩意儿:

国际疾病分类(International Classification of Diseases ,ICD),是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了ICD的简称,并被统称为ICD-10。

系统收录了疾病记录近26000多条,内容全面准确,涵盖医院所有科别的各种疾病,是国内目前最完备的,最新的ICD-10专用编码查询数据库系统,主要包括ICD-10编码,手术码,疾病名称,拼音码。支持疾病、类别的双向查询,拼音与汉字模糊查询等,2.0版新增,新增中英文对照查询,查询功能更方便。

说得简单点,我们去图书馆借书,每本书都有一个检索的编码,各家图书馆都一样,疾病也一样,这个检索编码就是ICD-10。视频里面这名女士得的病到底是不是属于恶性肿瘤呢,咱们把ICD-10拖出来查一下不就清楚了嘛。

报告里面一共三个疾病编码,先说主要的也就是那位女士认为的“恶性肿瘤癌”:左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤(局部甲状腺肿类癌),疾病编码D39.101,在数据库里面是什么疾病呢:

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对应的是卵巢肿瘤,很明显不属于恶性肿瘤的范畴。至于R19.002以及N70.904,则分别是“盆腔肿物”和“输卵管炎”。

顺便我们来说说ICD-10的编码规则。大家可以看到,疾病编码分成两部分,由一个“.”隔开,前面是字母加数字组成,肿瘤编码从C00到D48,其中C00-C76为原发性恶性肿瘤C77-C79为原发或继发部位为肯定恶性肿瘤,C80-C97为继发性恶性肿瘤,D00-D09为原位肿瘤,D10-D36为良性肿瘤,D37-D48为动态未肯定或未知,后面几位数则是动态编码。

很明显,女士这三个疾病编码皆不在C00-C97里面,D39也属于动态未肯定或未知的肿瘤。那么,能按照轻症赔付原位癌吗?也不行。

至于她的这个“卵巢成熟型囊性畸胎瘤”又是什么呢,喵叔引用了复旦大学附属妇产科医院主任医师姜伟的解释:

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那么后面跟了一个“类癌”又是啥呢,实际上,类癌本身组织学特征是恶性肿瘤但生长缓慢,介于恶性肿瘤与良性肿瘤之间,常见于肠胃道以及呼吸道,以阑尾、直肠最多见,少见于支气管、卵巢、宫颈等,视频里的这位女士结合前面畸胎瘤,整体是以“卵巢肿瘤”做的结论,最后没有达到理赔标准被拒赔,实属正常。

其实,这个案例就是一个很简单的未达理赔标准的拒赔,如果理赔专员稍微懂一点核赔的常识,这一出闹剧是完全可以避免的。

抛开这个疾病该不该拒赔,为什么这个视频这么火,无非几个地方,一是作为直接对接理赔的理赔专员,对于拒赔理由的一问三不知,让人唏嘘,虽说你一个地方支公司的专员,对于理赔起不到一点作用,最多就是协助收集整理资料,好歹,你得懂一点基本的核赔常识吧?再不济,咱在传达拒赔通知之前,好歹问清楚,为什么拒赔吧,是疾病没达到理赔标准还是其他什么原因,咱不能了解清楚?

为什么消费者老说保险都是骗人的,不都是你们这群“猪队友”闹的嘛。

至于这档节目的制作,喵叔想说,还是有点营销功底的,无论是标题的吸睛程度,还是自媒体字幕的设置,都是奔着10w+去的,不过呢,无论是制作人还是记者,都是带有明显的主观色彩:这是癌症,为什么就不赔?喵叔想说,作为一个媒体工作者,报道这样一则民生新闻,好歹先了解一下相关背景知识,比如跟喵叔一样,了解一下“畸胎瘤”是什么,“恶性肿瘤”的定义是什么,实在不明白,采访一下医生、律师、保险从业者等有相关行业背景的人士吧······

而不是自封为“正义使者”,帮着消费者直接就去公司去采访,否则,最后的结果就是,媒体和消费者搞得很愤怒,问题也没得到解决,“理赔专员”不专业最终背了锅,也造就了这一起爆款案例。

如果这件事情继续发酵,喵叔猜想两个结果,一是保险公司“通融赔付”,理赔了保额,二是保险公司换了个稍微专业一点的公关,联系电视台再做一期采访,做一个案例解析。

各位朋友,你们觉得保险公司该赔吗?欢迎留言讨论

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