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理赔案例:骗保(带病投保)是怎么被查出来的

 

作为消费者,最关心的是买的保险能不能顺利的进行理赔,而作为保险公司,关心的是这笔理赔,到底该不该赔?

今天分享的这个案例,源自于朋友圈的一篇关于理赔调查的文章。案件非常简单:投保人为女性,被保险人为男性,等待期刚过,被确诊为脑部肿瘤,重疾险保险金额50万。
通过上述案件的描述,本案的第1个疑点:等待期刚过,被确诊为脑部肿瘤。理赔申请的时间为等待期90天刚过,保险公司会质疑是否带病投保,展开严格的调查工作。


保险公司会如何展开理赔调查呢?具体调查内容如下:
第一,约访投被保险人,了解重疾发生的基本情况。这是最常规的操作。

第二,前往社保机构,药店,医院查询相关记录。在查询相关社保记录的过程中,发现两年前,被保险人频繁在药店开药以及在医院的5次就诊记录。此时,本案的第2个疑点出现:在医院查询不到与被保险人信息相符的5次记录。注意此处的一个细节,调查延伸到2年前,实际上会延伸到更久之前。
第三,6家保险公司反馈重疾险投保金额分别在30~50万元。本案的第3个疑点出现,多家投保,且对案件涉及的相关记录都是查无可查,束手无策。
第四,走访工作单位,获知被保险人自8月份开始生病,10月份开始休假治病。本案的第1个旁证出现,从时间上来看,被保险人带病投保的可能性非常大。
第五,走访家乡。获悉9月份被保险人的父亲向亲戚借款2万元用于被保险人的疾病治疗。从时间上来看,本案的第2个旁证出现。
第六,返回医院。排查被保险人匿名就诊的可能性,最终查明被保险人冒用其哥哥的小名就诊,检查时间为投保前。本案的有力证据出现。

小结
通过本案例的调查过程,我们可以看到保险公司在进行理赔调查的过程中,抽丝剥茧,细致缜密,犹如一部刑侦大片。所以,在投保时,切忌隐瞒告知,带病投保,心存侥幸心理,否则,保险公司拒赔。
保险买或者不买,都没有个人的健康重要。所以。在发现疾病的时候,要第一时间及时的进行治疗。不要想着熬过保险的等待期,从而延误了治病的最佳时机。

 

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