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理赔案例丨自行购买“外购药”,竟被保险公司拒赔?!

理赔案例丨自行购买“外购药”,竟被保险公司拒赔?!

大家好,我是喵叔。

一般来说,我们在挑选百万医疗险的时候,会重点关注几个项目,比如产品的基础保障是否全面、续保条件是否友好、是否涵盖垫付服务、是否带有抗癌特药服务等。

常说的这个抗癌特药,主要指的就是通过院外购买的肿瘤特药,很多人会觉得,买的百万医疗险带有这个保障责任,出险后就是自己去外面药店买回来,凭票据进行报销。事实真的是这样的吗,今天我们来看一个理赔案例。

理赔案例丨自行购买“外购药”,竟被保险公司拒赔?!

投保过程

2021年9月,陈先生为自己购买了一份百万医疗险,保障范围涵盖了院外肿瘤特药责任。按照条款约定,在医院外指定药店购买保险公司特药清单中的抗癌药,产品也能100%报销。

理赔案例丨自行购买“外购药”,竟被保险公司拒赔?!

理赔情况

2022年9月,陈先生因突发脑梗入院治疗,因病情需要,需使用复方脑肽节甘脂注射液,但医院内没有这个药物,于是便前往药店自行购买服用,并开具了购药发票

治疗结束后,陈先生向保险公司申请医疗费用报销,住院治疗费用得到正常赔付,但该笔药店购药费用被保险公司拒赔,理由为非指定医疗机构,且没有处方签

经代理人与保险公司协商沟通,保险公司仍维持原有理赔结论。

理赔案例丨自行购买“外购药”,竟被保险公司拒赔?!

拒赔启示

所谓外购药,是指由医生开具处方,病人拿着处方去院外药房购买的药品,一般价格比较昂贵。

目前市面上的百万医疗险,一般分成了三类:

一、大部分不报销外购药,并在免责条款中有明确约定;

二、部分报销院外肿瘤特药,比如报销比例90%、80%;

三、·扩展院外肿瘤特药责任,在院外指定药店购买抗癌特药,可以100%报销。这类药品都有明确清单(药品清单会不定期更新,以保险公司具体清单为准),限定疾病一般为恶性肿瘤(即癌症)

根据条款要求,等待期后在指定医院(一般为二级及以上公立医院普通部)确诊为恶性肿瘤后,可拨打保险公司电话申请抗癌特药,并提交相关资料,经保险公司审核同意后,会有专人指导在指定药店获取药品,药费由保险公司与药店直接结算,客户只需要支付剩余的部分。

结合本案例,陈先生没有向保险公司电话申请而自行用药,且没有医生开具的处方签,保险公司最终给出了拒赔结论,是合理的。

友情提醒:事故发生后,请第一时间联系代理人协助或直接联系保险公司进行报案,按照提示进行理赔操作,切勿自己想当然自作主张,以免给后期理赔留下隐患。

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎咨询。

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