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旧定义重疾“择劣理赔”?记一次还算比较纠结的重疾理赔

旧定义重疾“择劣理赔”?记一次还算比较纠结的重疾理赔

大家好,我是喵叔。

今天分享一个理赔案例,比较有意思,大家看题目就懂了。1月份有一个旧定义停售潮,各家公司为了“促销”,纷纷推出了新旧定义重疾“择优理赔”,简单来说就是,新旧定义重疾,发生某个疾病,理赔按照新旧定义更宽松的条件来。

不过这两天喵叔在协助一个老客户处理她的旧保单理赔的时候遇到个事情,保险公司差一点“择劣理赔”,好在经过不懈努力以后,算是得以善终,今天把这个案例分享一下。

2016年,客户小姐姐D女士通过银行渠道买了一份产品,主险两全险, 附加重疾多次赔付,10万保额一年保费不到3000。

2021年8月2日,D女士因为觉得身体不适,直接前往某三甲医院就诊,据她解释,如果先去内分泌科挂号开单子,做超声需要排队预约,所以她直接挂了个超声科的专家号。

专家根据超声情况发现高风险结节,便建议穿刺检查。

8月11日,D女士前往医院行穿刺检查,病理结果提示“甲状腺乳头状癌”。

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这个时候,D女士向保险公司申请了理赔,很快,负责处理理赔的专员电话就来了,告诉她,必须提供“组织病理学”,而她提供的是“细胞学检查报告”,让D女士关掉申请重新提交资料。

聪明的D女士留了一手,要求等自己联系一下律师和经纪人再说。

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在得到明确的答复以后,D女士也把当时的合同找了出来,怼了回去。

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很明显,旧定义仅要求“经病理学检查结果明确诊断”,并没有限定组织病理还是细胞病理,理赔专员要求提供组织病理,实在是“业余”。

这次理赔专员没有纠结这个问题了,要求D女士提供病历,D女士因为只在该医院挂了超声科检查而没有前往科室就诊,所以没法提供,她做了一件事,前往打算做手术的另一家三甲医院,开了个诊断“证明书”,这一次又被拒绝了。

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专员的解释是,因为病理是在A医院做的,而B医院没做检查和会诊就开了个甲状腺癌的诊断,这个诊断没依据所以不受理。

旧定义重疾“择劣理赔”?记一次还算比较纠结的重疾理赔

B医院没法根据A医院的超声和病理作出甲癌的诊断吗?D女士觉得很疑惑。保险公司的疑惑是什么呢,客户不经过临床科室,直接去医技科室做穿刺,病历都没有一个,然后去另一个医院就直接给了个诊断书,就要理赔,貌似也不太合常理?

我提了3个解决方案,就是直接回A医院补一个相关病历,或者在B医院做个相关的会诊,满足保险公司要求,再或者,要不先做了手术再理赔?

D女士选择了最难的方式,继续和保险公司battle。她先是写了一份言辞恳切的情况说明书,陈述自己这几天就医的心路历程,说明书涉及隐私,喵叔就不放了,然后又给保险公司主动打了个电话,表达自己愿意配合的态度,不过也有自身的实际难处,比如A医院国际部就医比较麻烦,离家比较远,不太方便,就差最后哭出来了,毕竟自己还等着这10万块钱去B医院国际部做手术。

保险公司同意了,8月24日11时提交资料,14时结案,17时钱到账。D女士也表示了对保险公司的认可,可以安心等着后期手术。

旧定义重疾“择劣理赔”?记一次还算比较纠结的重疾理赔

其实整个理赔弄下来,喵叔自己没出多少力,最多就是给D女士支点招,专业的角度给她分析,在直接对接公司这块有力也不好使,毕竟这个保单也是她认识我之前在别的渠道买的。如果是通过自己渠道投保,可能从沟通这一块就会通畅许多,对于这种看似简单实则“奇葩”的案子,也不会有那么多的不合情也不合理的操作出现。

虽然这个案子纠结许久最后是以一个比较让人满意的结局收尾,但其实依然可以看出许多东西,比如保险公司的理赔专员,并不一定是完全专业的,他们也会犯一些常识性的错误,这个时候,我们能做的一定是友好协商据理力争,而不是动辄“12378警告”投诉保险公司。

同时,保险公司也绝不是故意想要去为难客户,站在他们的立场上,其实他们的一些要求和流程也是有一定的合理性的,大家相互换位思考,相互理解,理赔其实真的不是那么多的拒赔和故意设坎。

最后,希望D女士早日康复!

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎添加我的私人微信(waitmi)咨询。

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