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70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

大家好,我是喵叔。

大家都知道,医保目录关乎着全国人民的用药问题。一种药纳入了医保目录,基本就意味着“平价”,意味着医保有机会报销,也就意味着很多家庭可以逃脱“因病返贫”的命运。

自然,每次医保目录调整,都会引发全国关注,包括最近的这次。

12月3日,国家医疗保障局公布了2021年国家医保药品目录调整结果,74种药品新增进入目录,包含7种罕见病用药。其中就包括因为70万一针而屡上热搜的诺西那生钠注射液。

根据谈判现场视频,我们可看到,诺西那生钠注射液的谈判长达一个半小时,共 2 轮 9 次谈判,最终从 70 万一针降到 3 万元左右,谈判代表说“眼泪都快掉下来了”。“灵魂砍价”也连上三个热搜,无数患儿家庭感动落泪。

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

虽然对无数患儿家庭来说,这是一个天大的好消息,但值得我们注意的是,关于医保用药目录的问题,有几个现实问题,我们真不该忽视。

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

纳入医保=100%报销?

大家都知道,医保有3大目录:医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。在3大目录内的医疗费,医保才能按规定报销。这中间药品又分成了“甲类”和“乙类”。

甲类药品:临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。使用这类药品,医保可以100%报销,不用自己花钱!

乙类药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类产品,个人需要自付一定比例(各地不同),剩余的医保报销,报销比例一般60%-90%。

除了70万一针的天价药诺西那生钠注射液,还包括了年治疗费超过100万的达雷妥尤单抗注射液,它们大概率是进入乙类药目录,也就是说,仍然有一部分药费需要自付。

以治疗儿童罕见病脊髓性肌萎缩的特效药诺西那生钠注射液为例,之前的药价高达69.7万元一针,如果接受治疗,头2个月需要打4针,之后每120天打一针,且需要终身用药,这就意味着,即使有慈善赠药的情况下,平均年费用也要差不多110万元,对于绝大多数人来说,有药也用不起。

这次降到了3.3万,如果按照80%报销比例计算,每一针也得6600块钱,第一年打6针,以后每年3针,长年累月下来,对不少普通家庭来说,并不算一个小数目。

也就是说,虽然纳入医保目录,但并不意味着100%报销。

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

进医保就一定能买到?

进入医保以后,这些药确实让患者们有机会买得起,但依然存在另一个问题:能买到吗?

今年年初就有一个案例,江苏一个肺移植患者家属把医院告上法庭,因为医生开的药属于医保目录内,但需要自费去药店买,总花费50多万。

其实像这种情况,当前并不少见。根据中国药学会的调查数据显示,2018-2019年纳入医保目录的肿瘤创新药,截止到去年3季度,进院比例只有15%-25%,也就是说,依然有75%以上的患者没法从院内获得常规处方。

当然这种情况的出现,有几大原因:

一是医院的控费考虑。医保部门每年会给医院一定的医保使用额度,超过了就需要医院自己承担,要是这些高价药都走医院,那超额的概率自然就很大了。

二是“药占比”考核。药占比就是药费占总花费的比例,其初衷是为了监督医生的合理用药,很多地区如果药占比超标,就直接影响医生的考核,所以直接就导致医生没法开高价药,毕竟一不小心就超标了。如果是在院外购药,就不影响药占比。

虽说2019连单一的药占比考核被合理用药综合指标取代了,但紧箍咒依旧还在,所以,这些特效药高价药,虽然纳入医保,但依然很难在医院内买到。

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不少救命药在医保外

调整前国家医保药品目录内药品总数2800种,与目前可上市的14余万种药品进行匹配,符合目录条件属于目录内的药品合计86381种,占批准药品总数的59.2%,也就是说,有近六成的药品已经纳入了医保药品目录(来源:“中国医疗保险”):

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

但依然有不少“救命药”在医保外,如果要使用,就得自费,也就是所谓的“自费药”。比如之前很火的“120万抗癌药”CAR-T,虽然出现在初审名单中,但因为远超医保承受能力,最终没有获得谈判资格。

一个很现实的问题是,医保资金毕竟有限,不可能把这些天价药都纳入医保,毕竟,医保只是提供一个基本医疗保障,这也是官方一直在反复强调的。

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怎样才能吃得起天价药?

第一个方法当然是家里有矿,当然这个对于绝大多数人来说是不现实的,另一个方法自然是通过购买商业保险转移风险,利用保险的杠杆以小博大,花较少的钱,去防范较大的疾病大额支出风险。

以目前比较火的百万医疗险为例,每年我们花费两三百块钱,买一份以后基本上可以解决大病住院的风险。这类产品不限疾病种类,意外或疾病住院,只要满足条件就可以报销,最高几百万,也不限制医保范围,自费药这种也是可以报销的。

而且目前很多产品都会自带院外肿瘤特药责任,在院外购买添加抗癌药,也是可以全额报销的。

以喵叔很喜欢的众安尊享e生为例,2盒肺癌靶向药69120元,可以全额垫付,客户不用花费一分钱。

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题
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同时,哪怕是120万一针的CAR-T疗法药品,依然被众安尊享e生、平安e生保、复星联合超越保2020等多款产品纳入特药清单,可以全额报销。

此外,如果买了一份重疾险,罹患约定的某种大病,满足赔付条件,还可以一次性获得一笔赔偿金,这笔钱也可以用来弥补生病期间无法工作的收入损失,同时也能拿来用于后期的看病、买药,解决后期的“看病贵”的问题。

70万一针的天价药降至3万,首入医保,却有几个现实问题

写在最后

可以预见,以后也会有越来越多的救命药纳入医保,值得给我们的国家送上鲜花和掌声,即使是那些很小的群体,依然没有被放弃。

同时,在欢呼声之外,我们依旧不应该忽视上面的现实问题,医保永远提供的只有最基础的保障,想要完全解决吃药贵的问题,除了多挣钱,还需要想一想更多的方法。

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎添加我的私人微信(waitmi)咨询。

每日排坑,要么劝退,要么买对。坚持原创不易,如果认可这篇文章,烦请阅读后多多分享以示鼓励,谢谢!

喵叔来自某经代公司全国第一团队“打保不平”,可能也是目前重庆最有情怀的一个保险事务所。事务所初创于2019年,擅长境内外保险咨询、资产隔离和财富传承。我们合作伙伴众多,拥有行业最全的全渠道产品线,是一个独立运营的高知保险咨询团队。不受主体公司意志和资本捆绑的我们,能够更独立、客观、综合的看待您的财富安全需求。

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