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医保迎重大变革!看病变难了?7大利弊,一次说清

 

医保迎重大变革!看病变难了?7大利弊,一次说清

大家好,我是喵叔。

最近,医保改革的影响面日渐扩大,也引发了更多人关注。

前段时间,上海某胸外科医院的医生回应李佳琦时坦言:”薪资没涨真不是我不努力,医保DRG,我上个月一个食道癌患者费用超标,多出来的14000块钱呢,将全部从我的工资里扣除。”

医保迎重大变革!看病变难了?7大利弊,一次说清

医生给患者看病,还要自己出钱?这究竟是怎么一回事儿?相信很多人都是一头雾水。

背后涉及到一项正在进行中的医保改革政策:医保DRG付费。

这是一种新的医保付费模式,目前全国已有130多个DRG试点城市,预计2025年覆盖全国所有符合条件的医院。

医保DRG付费对普通人看病有哪些影响?我们该如何应对?今天带大家一探究竟!

医保迎重大变革!看病变难了?7大利弊,一次说清

到底什么是DRG付费?

在聊DRG付费之前,先来了解一下现行的医保结算模式。

我们现在去医院看病,每种药、每个手术、每项检查的费用会分开计算,并由个人和医保来承担,医院和医生只负责开药、开单,上不封顶。

这就滋生了一些不好的现象,比如小病大治,乱开药、乱做检查等,不仅让患者多花了冤枉钱,也在不断“掏空”医保基金,造成医疗资源的过度浪费。

为了防范这种行为,DRG付费推出。

它把一个病种所需要的各种费用加一起“打包付费”,在参保患者住院过程中,无论做多少检查、用多少药,医保基金向医院支付该疾病所在分组的治疗费用不变,多出的部分由医院自行承担。

DRG(疾病诊断相关分组):根据病人、年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组,以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

举个例子:一个阑尾炎手术,假设在三甲医院住院治疗,医保给出的额度10000元。若医院只花8000元就治好了,那剩余的2000元,不用找回,相当于医院的盈利;若实际花了15000元才治好,那多出的5000元,需要医院自己承担,医院一般会算到每个科室、每个医生的头上。

这就解释了开头上海胸科医院医生遇到的尴尬:给患者看病后,自己倒贴了14000块钱。

医保DRG付费实施意味着,“医生开单,医保买单”的时代结束,“医保定价在先,支付在后,医院自付盈亏”的时代开启。

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DRG付费对普通人有什么影响?

DRG付费全面实施势在必行,目前时间点是2025年,每个人未来看病都会遇到。它是一把双刃剑,对普通人影响深远。

我们先来看有利的部分:

一、节省医保开支

人口老龄化、少子化的趋势下,交医保的人少了,报销的人却在不断增多,医保基金的支付压力巨大。

DRG付费实施,医院在保证医疗质量的前提下,用最少的钱给病人看好病,就能赚到更多钱,这可以缓解过度检查、用药等现象,达到医保控费的目的,让账户里的钱用得更久一些。

二、看病花费更明白

过去,治疗一个病,到底要花多少钱,一针一药的费用全加在一起,都未必能算清楚,患者一不小心就可能掉进一个“无底洞”。

DRG付费登场后,医保已经定好治各种病的“打包价”,多出部分由医院承担,患者的钱花的清楚明白,看病也能更放心!

凡事有利有弊,DRG付费实施后,未来看病也可能面临一些潜在隐患,我们来探讨一下。

一、住院的时间可能变短

住院时间越久,医保花费越多,就越可能超支。医院为了节省开支,会不会让提前出院或中途“转院”呢?

二、外购药可能变多

一些进口的抗癌药、特效药,本身就价格昂贵,考虑到DRG给到的额度,即使药品被纳入了医保,医院会不会直接不进,而让患者在院外自费买呢?

三、重症病人看病可能变难

我们都知道,临床实践上,即使得的是同一种病,由于患者体质、并发症等不同,治疗方法、花费也都是不一样的。

现在DRG给每种病种设置了“打包价”,医院为了避免亏本,会不会“挑选”病人呢?比如,多收治年轻、治疗成本低、利润高的病例,年纪大、并发症多的难治患者直接拒收。

疑难杂症病患即使被收治住院,医院会不会偏向于保守的治疗方式,因为一旦出现并发症,需要二次或长期住院观察,医院就可能要自掏腰包。

四、一次病可能分两次治

患者都想在最快的时间内治好病,未来却可能因为DRG结算问题无法实现。

比如:心脏支架放2个,费用要花5万,但DRG额度是3万,医院为了控制开支,会不会选择分两次放,让患者遭两次罪呢?再或者,把疗效更好的进口支架,换成次一等的,因为超出了预算。

五、DRG额度可能越调越低

这也是很多人所担心的:每年DRG计算时,会不会参考上一年的红线。

比如痔疮手术医保额度5000元,医院和医生上一年省着点花,平均花费严格控制在4000元,下一年会不会上限调整成4000元,而后每年陷入循环,治病的钱越来越少。

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普通人如何减轻DRG的影响?

DRG付费模式,能避免过度医疗,让大多数人享受到普惠医疗服务,但也可能牺牲或误伤少部分人,失去最好的治疗方案和医疗资源。

医保改革与每个人息息相关,以上7大利弊,虽然只是一些猜想,但也值得每个人思考:未来自己和家人看病时,如何最大限度减轻DRG的影响?

很多人想到了商业医疗险,以“自费身份”就医,医疗费用不走医保,完全由保险公司承担,这样既转移了医疗费用压力,又不受DRG限制。

这确实是一个聪明的选择。但在实际投保产品时,有3点事项要提醒。

一、投保时选择无社保版

以“有社保身份”投保,先用社保结算,报销比例才是100%,否则会降低到60%,这样就难以避开DRG的影响。

直接投保“无社保版”,整单全部以“自费身份”看病,才可以摆脱医保身份的限制。

二、报销外购药首选高端医疗险

大部分百万医疗险有外购药责任,但只能报销癌症特药,且有清单限制,除癌症之外的其他外购药是不赔的。

选择高端医疗险,外购药、外购器械,只要是治疗必需且合理的费用,都能全额报销,有的产品保障责任拓展全球,让患者享受全球优质医疗资源和就医服务。

三、报销特需/国际部选中高端医疗险

百万医疗险的医院范围都是二级及以上公立医院普通部,不支持就医效率更高、器材药品更全的特需部/国际部。

在医保改革的大背景下,如果你和家人未来想享受更好的医疗资源,真正实现“看病自由”,可以考虑完全突破社保限制的中高端/高端医疗险,在公立医院特需部/国际部甚至私立医院的治疗费用,也能100%报销,治疗用药都不受医保限制。

医保迎重大变革!看病变难了?7大利弊,一次说清

写在最后

改革,总免不了经历阵痛,损伤一小部分人的利益。

为了摆脱就医地域、用药、治疗方案限制,拥有更大限度的就医自主权,经济允许的情况下,尽量选择中高端或高端医疗险,这样看病时才能底气十足的跟医院说:用最好的,我有保险。

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎咨询。

每日排坑,要么劝退,要么买对。坚持更新不易,如果认可这篇文章,烦请阅读后多多分享以示鼓励,谢谢。

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