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好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

大家好,我是喵叔。

虽说今天是周末,但是还是得发文,毕竟大家都在上班,我这停工了也有点说不过去不是。今天说一个最近很多保险人热议的事情,又是一个好医保的拒赔案例,被保人因为投保时未告知“子宫肌瘤”,后面出险“卵巢癌”却被人保拒赔并解除合同,对于这个拒赔是否合理,今天我们来探讨一下。

先做个投票吧,大家觉得“子宫肌瘤”是“肿瘤”吗?

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

事件回顾

微博某网友去年五月给父母在支付宝上面买了一份医疗险,今年3月23日,母亲不幸被确诊为卵巢癌,该网友于4月22日提交理赔申请,最终因为“就诊病历显示超声发现子宫肌瘤5年,违反健康告知第2条”,被人保解除合同并退还所有保费,本次理赔申请被拒。

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

那么,所谓的不符合健康告知第2条所描述的是什么呢,因为好医保这款产品很特别,先后改了几次健康告知,我们看一下网友提供的当时投保的健康告知问询是怎样的:

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

告知内容有问到,是否患有肿瘤这一疾病,而按照保险公司的解释来看,“子宫肌瘤”属于“肿瘤”的一种。确实,如果不符合健康告知,保险公司拒赔且退还保费解除合同,从理论上来说,行得通。

但是,合情吗?

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子宫肌瘤是肿瘤吗?

关于子宫肌瘤,其实多数女性同胞应该不陌生,毕竟也算常见病。喵叔摘取了百度医典上面对于子宫肌瘤的描述:

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

描述很清晰,女性常见病,属于良性肿瘤,也是女性最常见的一种良性肿瘤。解释上是这样,但是作为一名没有医学背景的普通人,我想大家对于“肿瘤”的概念应该和“恶性肿瘤”或者“癌症”划上等号,毕竟子宫肌瘤作为女性的高发病,没有“理所当然”的认知,认为这就是“肿瘤”。

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

拒赔合理吗?

好医保的健康告知有问到,是否曾经有“肿瘤”,明明“子宫肌瘤”就是“肿瘤”,这不“故意”隐瞒不告知嘛?而且好医保的健康告知下面也有这样一条:

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

既然隐瞒了身体情况,而且如果影响到了公司的承保决定,自然可以把保单视为无效。这样从理赔人员的角度看来,拒赔毫无问题,解释也是完全解释得通的,真的吗?

喵叔截取了《保险法》第十六条:

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。那么第一点,投保人有没有履行如实告知义务呢?

喵叔认为,该版好医保健康告知形式过于简洁,问询仅涉及“肿瘤”,普通人对于肿瘤的通常认识和理解多倾向于恶性肿瘤,而子宫肌瘤作为妇科常见病,作为普通人也难以将其与肿瘤进行关联,对于这一块,保险公司没有对“肿瘤”进行相关提示和合理解释,所以可以认为有正常履行如实告知义务。

第二点,未告知项是否足以影响保险人决定是否同意承保呢?

以最新的好医保智能核保结论为例,如果子宫肌瘤并未手术,则除外子宫肌瘤及其恶变的治疗责任;如果已经手术,且病理为良性,则除外子宫肌瘤复发及其恶变的责任;如果已经手术,且恶化,则会拒保。也就是说,该次子宫肌瘤不告知,并不会改变本次理赔实质。

第三点,子宫肌瘤会导致卵巢癌吗?

这是两种不同的疾病,共同之处就是两种疾病均属于肿瘤类的疾病,都是妇科疾病中最常见的,引起疾病的原因有相似之处,如不良的生活习惯、内分泌影响等。但是子宫肌瘤是良性肿瘤,而卵巢癌则是恶性肿瘤,保险公司能证明被保人的卵巢癌是子宫肌瘤导致的吗?

综合掌握的信息来说,喵叔认为,这样的拒赔,并不合适。

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

写在最后

行业这么多年,为什么依然还有很多人喜欢在外说“保险都是骗人的”,一方面确实是行业败类太多,销售误导时常发生,另一方面则是各类拒赔案例的传播。

“好事不出门,坏事传千里”,好医保推出这么久,也是一直被喵叔视为百万医疗的“第一梯队”,但是很多时候这样的案例时常发生,真的对公司、对行业都会有很坏的影响。

好医保又拒赔,“子宫肌瘤”未告知拒赔“卵巢癌”,凭什么?

拒赔时有发生,每次各不相同,作为从业者,喵叔会尽职要求每一名客户做到如实告知(曾经也有过客户自行投保重疾险,最后发现未进行告知而被我要求退保的情况),也希望每一名从业者也都能敬畏规则,毕竟,真正走到和保险公司公开“撕逼”的地步,不管输赢,那是我们的失败!

作为消费者,喵叔依然想要强调,保险是一门专业性很强的学科,除开本身,还涉及到法律、金融、医学等多层面的知识,本人并不建议个人自行前往某些平台投保,如果想要投保保险产品,可以联系喵叔或者你们自己身边的专业的从业者。

今天这个案例的重点,并不在这个拒赔是否合理,而是在于我们以后如何避免这类案件发生。也是希望一些心存侥幸的朋友们一定要切记如实投保!投保不规范,亲人两行泪。可能从目前国内的情况来看,上了法庭,保险公司是弱势群体,但是长久来看,损害的其实也是我们自己的利益,还有一点,当我们真的需要一笔钱救命的时候,真的没有精力也没有时间去和对方耗,不是吗?

最后,希望小姐姐的案件能得到一个满意的结果,也希望阿姨早日康复!

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎添加我的私人微信(waitmi)咨询。

每日排坑,要么劝退,要么买对。坚持原创不易,如果认可这篇文章,烦请阅读后多多分享以示鼓励,谢谢!

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······待更新

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