惠民保
大家好，我是喵叔。
又是一个小长假，大家都出去玩了吗？因为轩轩连续上了两天课，这次喵叔就一直呆在家哪都没去。
小长假回来第一天，喵叔给大家分享一个医疗险理赔的拒赔案例，这个案子相对来说比较有意思：客户帮家人投保后先后自己理赔多次，最近一次理赔被保险公司拒赔，原因是“既往症”。时隔一年后客户找到喵叔，经过我俩仔细研究病历，最后申诉成功获赔，既往症记录消除，保险正常续保。
为了保护客户隐私，相关信息有做一定改动。
下面是理赔回顾。
案例回顾
投保
2023年6月初，喵叔澳门的客户A女士给自己老家的爸妈各买了一份众安尊享e生中高端医疗，附加门诊责任。尊享e生中高端医疗是一款0免赔的入门级中高端医疗，针对门诊、住院相关责任可以做到责任内实报实销。
出险拒赔
2025年4月4日，A女士联系喵叔，称自己父亲的医疗险被拒赔了，原因是“既往史”，喵叔了解到他是通过众安APP自行处理了保单，便让她提供了APP的账号密码进行查询。
喵叔第一时间登上APP，查询到了A先生的理赔历史。发现他从投保过了等待期后，便有多次理赔情况，也是担心“麻烦”喵叔，也都是自己处理的赔付，除了个别不符合理赔规则的申请被拒绝以外，其他理赔都顺利获赔。
但是这次出险，他遇到了拒赔。
拒赔原因在于，病历描述A先生在入院时的一年以前便出现过右肢不自主抖动的异常，倒推回去时间便是2023年4月，而A先生是从2023年6月才开始投保尊享e生中高端，该次异常在投保前出现。
当然，即使投保前有相关异常而被定义为既往症被拒赔，也是有一定的“扯皮”空间的，但直接按照这种方式去申诉，可能会费时费力，同时后续的“帕金森病？”可能还会埋下理赔争议。
喵叔选择了另一种方式。
理赔申诉
A先生和A女士均自述投保之前并没有相关异常，这次拒赔的就医是在于医院写错了病历，由于该医院性质的特殊性，对方是不愿意配合修改病历的。
这下只有回到A先生理赔的时间线上面来，喵叔和A女士一起梳理了父亲相关理赔的时间线。
2023年7月，等待期后，A先生首次于当地二甲医院就诊，病历描述“右膝关节痛”，当时门诊费用报销近800元；
2023年9月，A先生因为“颈部不适伴右肢无力一个月”，再次前往当地医院就诊，先后住院10天，住院费用扣除医保报销后全额报销一千余元；
2024年1月，A先生因为“右侧肢体无力近6个月”，前往当地医院就诊，住院5天，住院费用扣除医保报销后全额报销两千余元；
2024年3月，A先生因为“右侧肢体抖动半年”，前往当地医院就诊，住院4天，住院费用扣除医保报销后全额报销一千余元；
2024年4月初，A先生因为“右膝右踝关节疼痛不适1年”，前往当地医院门诊就医，获赔近一千元；
2024年4月底，A先生因为“右上肢抖动1年，右下肢抖动3月余”前往当地省会三甲医院就医，住院一周，申请理赔被拒赔。
整个A先生的理赔时间线梳理下来，喵叔认为以上这六次就医可以归为同一病因的理赔，初次出现症状的时间应该认定为等待期后的2023年7月，而最近一次4月底的拒赔被直接认定为“既往症”自然是不妥的。
当然，如果过去五次的就医理赔不存在，这一次被视为既往症进行拒赔，保险公司是有一定的理由的，而代理人也是有机会去进行合理争取从而获赔的。
但是，问题就在于A先生先后因为同一异常多次前往医院就医，而这些就医均是正常获赔，最近一次就医直接拒赔是不合理的。
同时，A先生自己单位福利好，整体就医费用报销比例较高，同时每年保费近万元，也没有过度就医的情况。
综合以上几点，喵叔直接对接了众安工作人员，申诉本次拒赔。
4月22日，众安保险联系A先生调取过往就医病历；
5月23日，众安工作人员通知之前的拒赔申诉成功，保险公司重开理赔；
5月23日，A女士联系喵叔，重开理赔审核结案，原来被拒赔的费用全额获赔，合计理赔3425.74元。
终于，历时50天，这个本该在去年结案的拒赔案件，终于申诉成功，顺利获赔，喵叔也算松了一口气。
几点启示
平时喵叔帮客户理赔的案子算是比较多的，绝大多数都是顺利获赔，本次这个从拒赔到申诉获赔的案例，一年也难遇到一例，保险理赔，真没你想的那么难，保险也并不是“这也不赔，那也不赔”。
站在保险公司的角度来说。这样的理赔有没有问题呢，理赔老师有没有问题呢，单从单独的病历来看，拒赔是有理由的，当然代理人合理争取，正常获赔也是有理由的。如果保险理赔能自动展示同一客户的既往理赔情况，可能对于理赔老师来说，会更容易得出正常获赔的结论，而不是等后期的申诉调查。
是众安这个公司自身理赔就从严吗？也谈不上。喵叔每年理赔众安家的医疗险数量不少，绝大多数都是一周内的快速结案，即使是众民保中高端这种带病投保的人群，也都是能正常审核快速获赔的。
我们常常都说，投保结束才是服务的开始，特别是0免赔还带门诊责任的医疗险，一定要找从业者全程协助处理理赔，即使像众安家的理赔体验非常顺滑，但很多时候，从病历撰写到资料整理，到后期的理赔提交和理赔申请，都建议在从业者的指导下进行。
通过喵叔投保了保险，都由我本人提供全程的售后服务，即使是很简单的理赔，也请一定提前告知我，特别是涉及到病历关于既往异常的描述，一不小心，可能就会为日后的理赔纠纷埋下伏笔。
买保险这件事，买对很重要，赔好其实更重要。作为我们从业者来说，无非也是在围绕着这两个目的。越是身体情况有问题的朋友，可能就越是需要有一个专业的从业者能持续提供从投保到后期的售后甚至可能的理赔的陪伴。
写了这么多年公众号，可能让我最得意的不是每年卖了个什么T的荣誉，而是能让这么多一直信赖我的客户朋友们在出险后能第一时间找到我，在我的协助下成功获赔，持续感受到保险这个东西带来的善意。
最后，希望每位朋友的保单都能永不出险，即使出险，也能顺利获赔。
没有完美的产品，只有相对完善的搭配，如果你在保险选购过程中遇到困惑，欢迎咨询。
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