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抖音保险案例丨畸胎瘤拒赔,合理吗?-在哪买



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最近在小视频中有一位女士在医院确诊了畸胎瘤,医生还写证明说这是属于恶性肿瘤,但是到了保险公司,保险公司经审核后,就给拒赔了。这整件事到底是怎么样的呢?下面来详细讲解。


#事发经过#

一位女士在2019年4月给自己买了一份新华人寿的健康无忧C1重疾险,10万保额。在2020年6月,自己发现腹部有包块,然后去医院做了检查,被诊断为畸胎瘤,医生也称这为“恶性肿瘤”。然后就申请了理赔,保险公司说这个病模棱两可,不予赔付。后续这位女士重新让医生开了证明,证明这是“恶性肿瘤”。最后保险公司还是拒赔了,拒赔原因为“不构成理赔条件”。


关于保险公司的的意思就是说,这位女士还没有达到理赔的条件,就不赔了。那么,现在的问题就是说,连医生都说是“恶性肿瘤”的畸胎瘤到底和保险公司所定义的恶性肿瘤到底是不是属于同一个范畴的东西。

#实际上应该赔吗?#

首先我们来捋一捋,在重疾险里的恶性肿瘤是怎么定义的。在我们国家里的所有重疾险中,关于恶性肿瘤的定义都是一致的,是由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的,并不是某一家保险公司自己定义的,属于全国统一的病种。


在保险中,关于恶性肿瘤的确诊是需要经过病理学检查结果诊断的,并且诊断为属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤,这个是属于世界卫生组织定义的一个标准,也就是说这是国际标准,也不是我国自行定义的。



通过视频截图,我们可以看到情况说明里,说该女士所患的是属于“成熟型囊性畸胎瘤”,那么关于这个成熟性囊性畸胎瘤是属于恶性肿瘤吗?其实在病理学上来说,约95%以上卵巢畸胎瘤是属于成熟畸胎瘤,是良性肿瘤。而这位女士所患的正是属于病理学里的良性肿瘤。



(上图截自百度健康医典)


而话又说回来,医生也写了这个病是属于“恶性肿瘤”呀。怎么这就不算数了呢?


这又跟保险的理赔定义有关系了,在定义上说,这是要经过“病理学”检查诊断的,就是说保险公司更为看重的是病理学报告,而不是医生单方面的说法。


正常来说一般肿瘤的切除,都会进行病理学的检查的,检查后会出具病理报告。这是保险公司判断是否符合理赔条件的重要依据。而这位女士的情况是手术做了,病理检查也做了,病理报告也出了,最后还是拒赔,那么大概率就是属于良性肿瘤了。(这主要是根据目前已知情况的分析,具体要以实际为准!)


若正如推断所说的,这位女士所患的是属于病理学的良性肿瘤,那么保险公司的拒赔是正常的。并无不妥之处。


#C先森说#

关于这件事,能闹得这么大,主要还是因为保险公司在出具拒赔函件的时候过于惜字如金了,简简单单就说“不构成理赔条件”就把客户给打发了,这样换谁都不能轻易接受。同时作为分公司的核赔人员,居然多次表示自己不专业,这就真的好吗?明明多说几个字,明明白白让客户知道到底属于什么情况,为什么不能理赔,这事情就解决了,非要弄得沸沸扬扬的。


在这件事前之前,也有类似的案例,医生说是属于恶性肿瘤,但是理赔的时候,就是属于定义规范里轻症的范畴。这多少跟临床医学上关于疾病的称呼和保险上关于疾病的称呼不太一致导致的,如果这样的情况不能得到有效改善,这样的乌龙在日后可能也还会有出现。


PS.关于良性肿瘤也是有保险可以赔付的哦,医疗险就可以赔付这个病症,花多少,报多少。


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作者:陈炽坚

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