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人突然离世,保险公司要求做尸检才能确定是否赔付

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1.事件回顾

被保险人昨天晚上突然离世,120抢救无效,诊断证明为:“心源性猝死”。

被保险人生前曾经是该保险公司职员,工作年限超过10年,在该公司购买过不含身故的重大疾病保险,发生事故后。

按照重疾“急性心肌梗塞”申请理赔,保险公司要求必须尸检,证明是不是。

 

2.事件分析

分析1:为何不按照身故责任申请理赔?

被保险人突然离世,120已经出具诊断证明“心源性猝死”,的确无法证实被保险人确诊罹患过“急性心肌梗塞”,所以,保险公司不按照重大疾病进行理赔,符合合同条款的约定。

既然重大疾病没有达到理赔条件,而被保险人身故已成事实,所购买的重大疾病保险当中是否包含身故责任,决定了是否能顺利获得身故理赔金。

我们都知道,目前重疾险产品可以大致分为包含身故责任和不含身故责任的两大类。

如果是不含身故责任的重疾险,在无法按照重疾险进行赔付的情况下,将不能获得身故赔保额。

对于像猝死这种非意外原因造成的突然离世,未来得及证实是否符合重大疾病条款,将无法按照重疾险进行理赔,有无身故赔保额的保障责任,作用凸显出来了。

大多数人在买保险时,觉得“身故责任的保费贵,不划算”,选择不含身故责任;

殊不知,未来理赔之时,可能是投保人、被保险人或者家人无法接受的结果。

所以,在选择重疾险时,有一条重要的原则:身故责任优先,不含身故责任次之。

如果是包含身故赔保额,何必纠结于是否要通过尸检来确定是否获得理赔呢?

直接按照身故责任获得赔偿即可。

分析2:尸检后,是否能按照重大疾病标准理赔

现在有不少人在购买重疾险的时候,选择不含身故版本的重疾险

如果不含身故责任,碰到这种突发离世的情况,确实是非常麻烦的。

如果想按照重大疾病的“急性心肌梗塞”来进行理赔,则需要提供明确的依据。

急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90日后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

从上述四选三的条件,首先可以排除的是第四项“发病90日后”的相关定义,也就是说,必须符合前面三种条件,方可理赔。

那么,问题来了,尸检后,能提供明确的证明,符合前三种条件吗?

也就是说,尸检后能否顺利获得理赔呢?

分析3:没有身故责任的情况下,该如何申请理赔

对于很多购买不含身故版本重疾险的消费者来说,这种突然离世而无法提供符合重疾定义证明的【可能不保】的情况,也是需要提前知晓的

如果真的出现类似情形,大致有两种办法解决:

1)协商通融赔付

保险公司没有下发拒赔通知书,说明可以采取一定的方法跟进,最后能否按照重疾标准理赔,还是要看合同和后续操作(尸检),是全额赔付,还是能赔多少是多少。

需要明确的一点:通融赔付,也不是保证会赔付。

2)诉讼

保险公司和消费者/家属之间没有达成共识,可以提起诉讼。

能否诉讼成功获得理赔,也不是保证会赔付。

所以,买保险不能【埋雷】,不小心踩到雷区,要有心理准备。

3.寻保观点

本案中,消费者购买的不含身故版本的重疾险,就埋了一个雷,巧的是,踩到这颗雷了。

即突然离世而无法提供确诊重疾的证明。

保险公司要求尸检,目的是判断是否符合“急性心肌梗塞”的标准,已经是比较通融的一面。如果尸检符合标准,能够顺利理赔,当然更好。

所以,消费者在选择互联网保险时,尤其是购买重大疾病保险时,不要盲目听信网络上“带节奏”的营销推广文,还是要根据自身实际情况,选择适合自己的保险。

毕竟,买保险就是图个【保】,也就是说,尽可能的保障全面,明显存在不保的情况,应该提前避免或者心中有数。

 

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