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大家好，我是喵叔。

保险理赔时，有一位专业从业者的协助，究竟有多重要？经历过的人，才有发言权。

今天我们来看一个真实的理赔案例，由我们的同事伙伴参与协助，100多万重疾赔偿款，经历从拒赔到全额赔付的全过程，历时近一年的时间。

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100多万，理赔被拒

客户张先生（化名），从2014年到2020年，他陆续为女儿买了10多份保单，大部分是重疾险，少部分防癌险，累计总保额100多万。

2021年10月，张先生的女儿住院做甲状腺结节切除手术，手术中快速病理显示结节为良性，出院时的病案疾病编码为：D34.x00，参照国际ICD-10疾病编码，D开头也意味着这是一个良性肿瘤。

术中快速病理如下：

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住院病案首页疾病编码如下：

良性肿瘤生长缓慢，没有侵袭性或者侵袭性较弱，对人体的危害相对较小，手术时容易切除干净，很少有复发。良性肿瘤不属于重大疾病，不在重疾险和防癌险的保障范围内，按道理保险是不赔的。

意外出在术后病理上。

大部分情况下，术中快速病理和术后病理结果都是一致的，但由于术中时间紧迫，以及取材位置不同，两者可能出现不一致，通常以术后病理为准。

2021年11月，张先生女儿的术后病理报告姗姗来迟，被诊断为：恶性潜能未定的高分化肿瘤，它的另一个名字叫“交界性肿瘤”——一种介于良性与恶性之间的肿瘤，属于保险理赔的争议高发区。

术后病理诊断报告如下：

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果然，张先生向保险公司申请理赔后，被以“诊断为良性肿瘤，不符合理赔要求”为由拒赔，之后张先生打保险公司电话沟通，无果后向银保监会发起投诉，但保险公司态度坚决，坚持“拒赔”的原结论。

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保险公司拒赔合理

这个时候可能会有人说：保险果然都是骗人的，这也不赔，那也不赔！

就本案例来说，保险公司其实很冤枉，从合同条款看，拒赔其实是合理的。

重疾险保障的疾病，以及每种疾病的理赔标准，白纸黑字写在合同里。中国保险行业协会2007年制定的“重疾定义”包括恶性肿瘤在内的25种重大疾病，什么是恶性肿瘤，我们来看官方定义怎么说。

参照2007版重疾定义：

恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

逐字对照定义，处在良性和恶性之间的交界性肿瘤，确实不属于“恶性肿瘤”范畴，保险公司有理由拒赔。

但问题来了，从保险消费者的角度看，交界性肿瘤虽然不满足“恶性肿瘤”定义，但也没明确说不赔，被全额拒赔，心理上很难接受！

争议源于理解上的不同。交界性肿瘤成为保险理赔纠纷“重灾区”。

2020年，结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同对重疾定义进行了修订，其中明确“交界性肿瘤不属于重大疾病保障范围”，之后购买的新定义重疾险，交界性肿瘤将无法获得赔付，争议就此终止。

参照2020版重疾定义：

恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（3）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

对恶性肿瘤定义的修订，其实也告诉我们：从疾病严重程度看，交界性肿瘤的确不应归类为恶性肿瘤，重疾险不该承担赔偿责任。

重疾定义修订后，购买的重疾险保单，交界性肿瘤不赔，这是毫无争议的，现在问题在于：张先生的10多份保单全部购买于重疾定义修订前，合同上对“恶性肿瘤”采用的旧定义标准，争议仍旧客观存在。

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100万，全额赔付

在多番沟通无果后，一心想争取赔付的张先生，找到他的好朋友、保通代理人韩老师寻求帮助，从专业角度，韩老师给予了3点指导：

一、尽力沟通

交界性肿瘤理赔属于争议地带，为了控制赔付率，大部分保险公司首次审核结果，都以拒赔为主，虽存在一定的协商空间，但考虑到理赔金额超100万，沟通难度会比较大。

二、酌情考虑诉讼

实在沟通不下来，可以尝试诉讼。从行业经验看，交界性肿瘤的理赔纠纷，绝大部分都是通过诉讼解决，结论以法院判决为准。

保险条款属于格式条款，按民法典规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。这里的条款提供方是保险公司。

三、诉讼有技巧

张先生的案例通过诉讼有一定的争取空间，但需要付出不小的时间和金钱成本，100多万保额，诉讼费加起来就要1.4万元。

为了降低诉讼成本，建议张先生挑选2张保单发起诉讼，总保额30万元。剩余的保单是在同一家保险公司购买，且理赔要求一致，按照同案同判的法律原则，若这两张保单胜诉，其余可能不用打官司，保险公司会自动赔付。

心中有数之后，张先生于2022年1月开始起诉，过年叠加疫情因素，案件于2022年4月开庭，5月迎来判决，张先生胜诉。收到判决书后，保险公司不服上诉，案件于2022年8月进行二审，依旧判定张先生胜诉。

二审判决书如下：

我国实行二审终审制，指民事案件经过两级人民法院审判后即告终结，也就是二审即终审。

保险公司收到二审判决书后，正常赔付30万元，其余70多万仍没有赔付，沟通也无果。2022年10月，张先生再次发起诉讼，由于这次和之前属于同一个案件，法官倾向于调解为先，在调节到第三次时，保险公司终于松口，将剩余的70多万赔款送到了张先生的手上。

最终，张先生成功拿到100多万理赔款。

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写在最后

保险涉及到人的生命财产安全，合同以严谨、复杂著称，什么情况下赔，什么情况下不赔，其实都清楚写在合同里。

95%以上的保险理赔都很顺利，不幸遇到理赔争议，且案件存在一定协商空间时，从业者是否有足够的经验和专业能力，可能决定着客户能否拿到理赔款。

友情提醒：购买保险时，除了关注保险公司和产品责任外，从业者人是否专业也很关键，与专业从业者保持长期友好的关系，保险买得更安心~

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